¿En qué consiste el procedimiento por el cual se extrae el plasma de la sangre? ¿Cómo se llegó a optar por este tratamiento para pacientes que cursan Covid-19? ¿Qué porcentaje de pacientes mejora? ¿Cómo es el proceso para donar plasma? Sobre estas interrogantes hablamos con Pablo Muxí, integrante del equipo de especialistas del GACH.

Pablo Muxí es hematólogo y médico internista. Como tal integra el subgrupo de especialidades del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH). A su vez, dirige el posgrado de Hematología de la Facultad de Medicina de la Universidad CLAEH y la Unidad de Hematología y Trasplante de Médula Ósea del Hospital Británico.

¿En qué consiste el procedimiento por el cual se extrae el plasma de la sangre?

Lo primero que debemos explicar es que la sangre está constituida por un componente líquido que contiene agua, sales y proteínas, y las células que contienen glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. El plasma es la parte líquida de la sangre y constituye el 55% de su volumen total.

El plasma se extrae mediante un mecanismo denominado plasmaféresis. Es una extracción que dura aproximadamente 40 minutos y se realiza a través de una máquina a la cual se conecta una vía venosa del donante. A diferencia del proceso de donación de sangre habitual, donde la sangre va a una bolsa, esta máquina selecciona el plasma y devuelve al paciente los otros elementos de la sangre (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas).

¿Cómo se llegó a optar por este tratamiento para pacientes que cursan Covid-19?

Cuando comenzó la pandemia en 2020 aparecieron los primeros trabajos que fueron realizados en Europa. Allí, a pacientes que estaban cursando la enfermedad, se les suministraba plasma de pacientes que ya habían tenido la enfermedad con el fin de generar anticuerpos como mecanismo de defensa frente al Covid-19.

Uruguay tomó esa experiencia, principalmente la normativa de donación de plasma aplicada en España e hizo una normativa propia el año pasado con el trabajo de prestigiosos colegas que llevaron a cabo las primeras experiencias nacionales de aporte de plasma a pacientes en situación crítica bajo el criterio de uso compasivo. Con este mecanismo se atendieron muchos pacientes, pero al analizar en retrospectiva los estudios se constató que no había un beneficio real en aquellos pacientes que ya estaban en situación crítica, no se generaba un cambio significativo. En enero de 2021 cuando surge evidencia que demuestra el no beneficio del plasma en pacientes críticos (el trabajo de Simonovich publicado en The New England Journal of Medicine). 

Ahí surge la posibilidad de utilizar plasma precozmente, en los primeros días de la enfermedad, antes que la misma se desarrolle. En tal sentido se destacaron los trabajos de Libster y Joyner publicados en febrero, también en The New England Journal of Medicine.

Se produjo un cambió radical en la postura del uso del plasma, pasó de ser algo que se usaba en la etapa final como un uso compasivo, a utilizarse al inicio.

Si bien la evidencia es poca, estos dos trabajos demuestran que utilizando plasma de donantes con altos títulos de anticuerpos, se puede eventualmente evitar la progresión de la enfermedad hacia situaciones más graves. Es importante destacar que para determinar un estándar de tratamiento se requiere mucha evidencia científica y estos son los primeros trabajos. En ese sentido, solo procedimos a avanzar por estar en situación de pandemia y considerar que puede mejorar la situación de mucha gente.

¿Qué porcentaje de pacientes mejora?

Es muy difícil de evaluar en forma global cuando tenemos una enfermedad que en los jóvenes, por ejemplo, más del 95% de los casos se mejoran solos sin ningún tratamiento. Incluso si vamos a poblaciones de 65 años con enfermedades de riesgo, evolucionan mal un 30%, lo cual es mucho, pero tenemos un 70% que evoluciona bien sin necesidad de tomar medidas terapéuticas. Entonces demostrar el beneficio de una intervención terapéutica es estadísticamente más difícil.

Los trabajos que se hicieron (por ejemplo el de Libster) demostraron que población de mayor riesgo, es decir pacientes mayores de 65 años que tenían otras enfermedades y pacientes mayores de 75 años aunque no tuvieran otras enfermedades, si no recibía plasma, el 30% evolucionaba a un agravamiento de insuficiencia respiratoria, mientras que si lo aplicaban lo hacía el 16%, logrando así un beneficio del 40-45% de quienes evolucionarían mal.

Son resultados modestos, pero si se realizan 100 plasmas por día se podría tener 14 pacientes menos que se agravarían, lo cual es un número significativo si uno piensa, primero en el individuo, pero también en términos administrativos de internaciones, aporte de oxígeno e incluso ingreso a CTI o muerte. Esto llevó junto con un trabajo publicado por Joyner a que la FDA (Food and Drug Administration) a que se aprobara la aplicación de plasma al inicio de la enfermedad. 

En enero a partir de una iniciativa de ASSE se formó una comisión para analizar el uso del plasma de convalecientes en las primeras etapas del desarrollo de la enfermedad en población de riesgo. Esta comisión está integrada por los doctores Carlos Batthyány y Otto Pristch (Instituto Pasteur), los doctores Medina, Facal, Prieto, Lima, López y Curbelo (Facultad de Medicina), y mi persona en representación del GACH, a pedido del Dr. Cohen. Nuestro objetivo fue analizar la bibliografía, la evidencia y armar la logística del uso del plasma en convalecientes.

Se definió, en primer término, utilizarlo en pacientes mayores de 65 años con comorbilidades o en pacientes mayores de 75 años. En segundo lugar, se resolvió utilizar plasma que tenga una cantidad de anticuerpos con un título mayor de 1 en 1.000. El equipo del Dr. Otto Pristch en el Instituto Pasteur estudió el tema muy bien y logró cuantificar los anticuerpos.

¿Qué dificultades reviste este procedimiento?

El proceso tiene una serie de dificultades que hacen que el tratamiento no pueda ser de uso masivo. La limitante en el número de máquinas permitiría hacer 40 extracciones diarias, lo que nos daría entre 80 y 100 plasmas diarios. Es necesario tener en cuenta que no todos los donantes tienen un título mayor a 1 en 1.000, solo el 15-20%.

La otra dificultad que tenemos es dónde aplicamos este plasma, si tenemos en cuenta que son pacientes con muy pocos síntomas, comenzando la enfermedad y transitándola en su domicilio. Aplicar el plasma en domicilio complejiza el proceso porque requiere control médico de un hemoterapeuta. En ese sentido ASSE instaló sitios de infusión en el INOT, permitiendo el traslado del paciente en forma aislada y con una entrada especial. De esta manera se le aplica el plasma y después vuelve a su domicilio. Algunas instituciones públicas están haciendo lo mismo, habilitando lugares de infusión de este plasma para pacientes ambulatorios.

¿Cómo es el proceso para donar plasma?

El proceso comienza con la toma de una muestra de sangre que permitirá saber si el donante es apto por el título de anticuerpos y por su estatus infectológico.

Si el individuo es apto hay que derivarlo a un centro de aféresis para realizar la extracción del plasma. Los centros de aféresis establecidos son el Hospital de Tacuarembó, el Hospital de Clínicas, el Hemocentro de Maldonado y el Servicio Nacional de Sangre. También se dispone recientemente de una Unidad móvil de aféresis.

Requisitos para donar plasma convaleciente:

• Haber tenido la enfermedad de Covid-19, idealmente en los últimos 3 meses porque es el momento de mayor titulación de anticuerpos.
   
• Que hayan transcurrido más de 15 días desde el alta médica.
   
• Tener entre 18 y 65 años.
   
• Pesar más de 50 kilos.
   
• No tener enfermedades infecciosas.
   
• No tener síntomas de resfriado (tos, fiebre).
   
• No haber tenido hepatitis después de los 10 años.
   
• No haber recibido transfusión de sangre en el último año.
   
• No haber viajado al exterior.
   
• No haberse realizado tatuaje o piercing en los últimos 12 meses.
   
• Nunca haber estado embarazada: no se consideran buenas donantes porque al haber tenido un organismo vivo dentro de ellas, pueden tener ya una inmunización contra otros marcadores del receptor y generar reacciones inmunológicas en quien reciba el plasma.
   
• Las personas que están tomando algún tipo de medicación deben consultar si no es contraproducente.

Recomendaciones para quienes donan:

Antes de realizar la donación, beber abundante líquido (té, café, mate, jugo, refrescos y en lo posible con azúcar). Al mismo tiempo se desaconseja comer lácteos o alimentos grasos hasta cuatro horas antes de donar.

Luego de la donación ingerir abundantes bebidas analcohólicas, no fumar por dos horas y no realizar ejercicio físico intenso.

¿Cómo agendarse?

• Completar el siguiente formulario:
  
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• Llamar al 2487 2414.

(*) fuente Sinae.